Diez años después de la aprobación del decreto de homologación que pretendía normalizar la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en todo el Sistema Nacional de Salud podemos afirmar que la compleja situación del primer nivel ha ralentizado su consolidación. A estas alturas, aún hay regiones donde no se barema la formación vía MIR.

Enrique Gavilán, Sección de Jóvenes Médicos de Familia de Semfyc y José Antonio Prados, Vicepresidente de la Semfyc.

16/05/2008

Cuando se cumplían 20 años de la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España, nació un decreto llamado a normalizar la situación de la Medicina de Familia (Real Decreto 1753/1998). Sin embargo, si por normalizar debemos entender una especialidad unida y consolidada, entonces, diez años después, podemos afirmar que el sueño aún no se ha hecho realidad. Lo ha impedido la compleja y dura realidad la atención primaria de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).

En este año de aniversarios en que algunas voces cuestionan la validez y vigencia de esta norma, no está de más un análisis riguroso de los fundamentos y consecuencias del decreto. Parece oportuno hacer un balance de lo que ha dado de sí hasta el momento y discutir cuáles deben ser las pautas para el futuro.

El Real Decreto 1753/1998 sobre el acceso excepcional al título de Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y sobre el ejercicio de la Medicina de Familia en el SNS surge en un momento en el que las distintas medidas que desde la creación de la especialidad fueron ideadas para acceder extraordinariamente a la titulación oficial se mostraron inútiles para integrar a todos los médicos generales que desempeñaban funciones en la sanidad pública española. A partir del año 1998, se abría una vía alternativa para obtener el título de Medicina Familiar y Comunitaria a aquellos profesionales que hubieran terminado la carrera antes de 1995 si lo solicitaban antes del 31 de diciembre del año 2007, habiendo demostrado un mínimo de 5 años de trabajo efectivo como médico de familia, completado un curso de 300 horas de formación continuada en materias relacionadas con el perfil profesional del médico de familia, y tras superar una prueba objetiva de evaluación de competencias que, posteriormente, se decidió tuviera un formato estructurado (ECOE).

Valorar la formación MIR
Pero no se trataba únicamente de fijar cómo ha de obtenerse la titulación. Independientemente de la vía preferida para conseguirlo, nunca habría de valorarse la posesión del título en los baremos, pero sí de forma específica la formación MIR. Y además debía hacerse con una puntuación que compense debidamente el hecho de que a los especialistas vía MIR no les cuenta el tiempo trabajado y sí a los titulados por la vía excepcional. Por este motivo y para respetar que los valores de igualdad, mérito y capacidad se reconozcan en el acceso a la oferta de empleo, la especialidad vía MIR debe representar una puntuación en los baremos de procesos selectivos siempre superior a los 5 años, y que en este caso se cifró en un tiempo equivalente a 6-8 años de tiempo trabajado como médico general en las OPE, no por azar ni de forma arbitraria.

Obtendríamos la cifra en cuestión si sumamos a los años de trabajo como MIR el tiempo dedicado a la atención continuada (más de 1.000 horas al año) y las horas obligatorias de formación (300).

Sin embargo, esta norma adquiere un significado especial al regular un aspecto capital: la denominación común de médico de familia para todos los profesionales del Sistema Nacional de Salud que ejercen con este perfil. Es lógico dado que no sólo está aceptado así en el ámbito internacional, sino que además es la más ajustada a nuestra práctica y contexto de trabajo.

Aplicación irregular del decreto
¿Qué ha pasado desde entonces? En los últimos 10 años, las comunidades autónomas han ido asumiendo gradualmente los contenidos del decreto, pero no todas: la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) ha interpuesto numerosas apelaciones y recursos contra convocatorias de procesos selectivos desde 1998, entre ellos, los de Aragón en 2000; Asturias, en 2001; Extremadura, en 2001; Comunidad Valenciana, en 2002; País Vasco, en 2002 y 2006; Baleares, en 2006; Galicia, en 2006; Castilla-La Mancha, en 2006 y Castilla y León, también en 2006.

Faltaba un análisis riguroso que determinara el grado de aplicación real del decreto en cuanto a la baremación de la especialidad en los procesos selectivos y llegó, el pasado otoño, de la mano de la Sección de Jóvenes Médicos de Familia de la Semfyc. El resultado es que comunidades como Canarias, Galicia y Madrid, y gerencias territoriales, como la de Melilla, siguen sin aplicar la puntuación de los especialistas vía MIR, que recoge la norma en sus baremos de bolsas de empleo temporal.

En estos años, de los casi 6.000 médicos que ya lo han solicitado la titulación en Medicina de Familia por la vía del decreto del 98, el 97 por ciento la ha obtenido, y aún están pendientes de contabilizar los datos de la convocatoria de este año. Con el fin de mejorar su formación, muchos se presentaron al MIR dejando empleos estables y sacrificando parte del sueldo. Para estos últimos es evidente que no reconocer lo que marca el decreto supondría un trato discriminatorio sin precedentes.

¿Cuál es nuestra apuesta para el futuro? Apostamos sin duda por la normalización de la Medicina de Familia, entendida no sólo como el proceso de poner en orden lo que estaba desordenado, sino también como ajuste a la norma (acepciones ambas admitidas por la Real Academia Española de la Lengua). Estas dos cuestiones requieren que se cumpla el Real Decreto 1753/98 y los acuerdos del Consejo Interterritorial de julio de 1997: un pacto suscrito públicamente por las organizaciones que mayoritariamente representan al colectivo al que la Semfyc seguirá defendiendo, y lo haremos porque es una herramienta básica para conseguir armonizar las distintas visiones y sensibilidades que cohabitan en la Medicina de Familia. Además, pondremos todo de nuestra parte para colaborar para que en el futuro todos los profesionales sean reconocidos por su papel dentro del sistema sanitario público.

Apostamos por la vía excepcional de acceso a la titulación porque incorpora a la especialidad a cientos de Médicos de Familia, cuya tarea en una época difícil, años 80 y 90, contribuyó a cimentar el sistema sanitario a base de mucho sacrificio e ilusión: por eso defendemos el programa formativo MIR. Es necesario también respetar esta parte de la norma que valora esta vía como formación especializada de reconocido prestigio. No hacerlo sería minusvalorar el método de formación que van a elegir las próximas generaciones de médicos de familia y en consecuencia limitar su futuro laboral al tiempo que desacreditaría el valor del sistema MIR y a las instituciones y personas que han levantado la formación especializada hasta alcanzar los niveles de calidad y respeto internacional que atesora.

Un programa para todos
Nuestra apuesta por el MIR de Medicina de Familia va más allá de su utilidad para marcar la formación especializada: debe ser la hoja de ruta de los futuros especialistas, sea cual sea la vía. Y para los que ya lo son, es un estímulo para mejorar día a día. En definitiva, debe ser el programa de todos los médicos de familia. Por último, es imprescindible que los procesos selectivos sean cada vez más regulares y con el mayor número de plazas posible para estabilizar así la práctica del médico de familia y fidelizar a nuestros profesionales. De ese modo dispondríamos de una Medicina de Familia fuerte, dinámica, atenta a los nuevos problemas y desafíos de la atención primaria y capaz de mejorar el nivel asistencial y la calidad de vida de nuestros pacientes. La Semfyc seguirá apostando por este decreto. Por eso, esperamos que todos los profesionales que confiaron en él como una herramienta para mejorar la primaria mantengan su apoyo sin restricciones.

El esfuerzo legislativo y económico realizado para armonizar las titulaciones de los médicos de familia en ejercicio es incuestionable, pero es necesario que tanto el médico homologado como el MIR gocen del mismo reconocimiento profesional dentro del sistema. La autora afirma que la vía de obtención del título sigue generando diferencias.

La obtención del título de médico especialista siguió en España diversos caminos hasta 1984. Ese año se adoptó el sistema de residencia en instituciones y centros sanitarios acreditados (MIR) como modelo único de formación para obtener cualquier especialidad, según el Real Decreto 127/84. Aquello hizo a España pionera en materia de coordinación de la formación en las especialidades médicas. La Comunidad Económica Europea (CEE) adoptó una medida similar dos años más tarde, con la directiva del Consejo de la Unión Europea 457/86. Para aplicar esta normativa, cada Estado miembro debía definir un periodo mínimo de formación para cada una de las especialidades reconocidas en su territorio.

En concreto, para ejercer en el ámbito de primaria se marcó como norma general un mínimo de dos años de formación posgraduada práctica tutelada. La Administración española decidió que esa formación para primaria coincidiera con el programa MIR de Medicina Familiar y Comunitaria ya establecido, y así se publicó en el Diario Oficial de la Unión Europea C262/2. A partir de entonces, el sistema de residencia se ha desarrollado y consolidado en España, y nadie puede negar que ha contribuido a mejorar el nivel científico y profesional de nuestros especialistas y, con ello, la calidad de la asistencia prestada.

La nueva legislación sobre titulaciones coincidió con un cambio profundo del Sistema Nacional de Salud (SNS). En 1984 se promulgó el Real Decreto 187/84 sobre Estructuras Básicas de Salud, en el que se contemplaba la creación de los equipos de atención primaria (EAP) y que fue preludio de la Ley General de Sanidad de 1986. Nacían los primeros EAP en un momento en el que la capacidad para formar médicos de familia por el sistema de residencia no bastaba para cubrir las nuevas plazas generadas. De hecho, diez años más tarde, en 1997, sólo 7.000 médicos de familia lo eran por la vía MIR. Hay que añadir a ello que en la década de los setenta las facultades de Medicina formaron un número inusualmente elevado de médicos, muy superior a los que el naciente sistema de residencia requería. Se originaba así una bolsa de aproximadamente 25.000 médicos que no pudieron acceder a la formación especializada.

La demanda elevada de facultativos, junto con la oferta elevada de licenciados, llevó a que gran cantidad de ellos fueran contratados para cubrir las vacantes en los EAP sin la titulación de especialista. Se daba así la situación de que se convertían en parte integrante de la transformación del SNS y la Administración reconocía su capacidad para ejercer en la sanidad pública. Con el desempeño diario de las funciones propias de su especialidad se convirtieron en autodidactas de una especialidad no reconocida por el SNS, pero sí explotada por éste.

Por otra parte, los nuevos centros de salud y los MIR irrumpieron en unas estructuras consolidadas en España desde 1942. De hecho, el médico titular es una de las figuras más antiguas del sistema. Por ello, antes de que los primeros residentes finalizaran su especialidad, la Administración otorgó de forma automática el título de especialista en Medicina de Familia a unos 4.000 facultativos propietarios de una plaza en el SNS (Real Decreto 683/81). Sin embargo la medida no bastó para unificar al colectivo. Siguieron convocándose OPE de modo que el problema persistió. En 1989 el Real Decreto 264/89 abrió una nueva vía para homologar el título de 4.000 médicos de los 11.000 aspirantes.

El proceso establecía la realización de prueba escrita, la asistencia a un curso de 150 horas impartido desde las unidades docentes y una formación práctica en materias propias. Existió además otra vía por la que 200 profesionales obtuvieron la especialidad de forma automática con el objetivo de ser los primeros tutores de Familia y vocales de la comisión nacional de la especialidad.

Armonización de títulos
Ante la diversidad de titulaciones de los médicos de primaria en ejercicio y el gran número de médicos generales con experiencia trabajando en los equipos, las autoridades sanitarias desarrollaron el Real Decreto 1753/1998. Mediante esta norma, de modo excepcional y manteniendo el sistema de residencia como la vía ordinaria de acceso al título de especialista, se articularon las medidas para que muchos médicos generales pudieran acceder al reconocimiento de su especialización.

Se exigían más de 5 años de ejercicio en instituciones públicas, 300 horas de formación acreditada en el ámbito de la primaria y superar la prueba ECOE (Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada). El espíritu unificador pretendía así mantener la exigencia de calidad formativa demostrada por el sistema MIR. Todo esto se pudo legislar y quedó reconocido en el ámbito de la CEE gracias al amparo del artículo 35 de la Directiva 93/16/CEE, aún en vigor.

Para conseguir esa armonización de títulos, que no es otra cosa que un respaldo a la identidad real de las tareas desempeñadas, Sanidad y Educación han hecho un gran esfuerzo legislativo y económico. Cada médico que consigue la titulación vía ECOE supone al erario público un coste aproximado de 420 euros. En la actualidad hay unos 4.000 MIR. Debemos preguntarnos si ese esfuerzo ha servido para algo.

En las alegaciones de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria al entonces proyecto de real decreto por el que se clasifican las especialidades médicas y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación MIR -hoy Real Decreto 183/2008- se propuso añadir al artículo 3.2 lo siguiente: "El título de especialista, por su carácter único, dará lugar a los mismos derechos y obligaciones sea cual sea la vía para su obtención". La petición no fue aceptada. Es más, el documento no menciona la titulación oficial por vías alternativas al sistema de residencia. Tal vez no existimos.

Diversidad de criterios
Cuando observamos los baremos de méritos en las oposiciones de las diferentes autonomías nos encontramos con un apartado, cuanto menos, llamativo: la vía para obtener el título se puntúa de modo diferente. Sirva el ejemplo de las recientes oposiciones en Castilla-La Mancha. Los médicos formados por el sistema MIR y los de cualquier país de la CEE (por cualquier vía y con sólo dos años de formación especializada) obtienen 35 puntos sobre un total de 100, y el resto de los títulos obtenidos a través de otra vía distinta al programa MIR, 20 puntos. Estas diferencias también las encontramos en otras oposiciones y en las baremaciones de los médicos interinos en las bolsas de empleo público.

Demos un paso más: un especialista en Medicina de Familiar por la vía del Real Decreto 24/89 tiene en la UE la misma consideración que un MIR, salvo en España. Es decir, en el extranjero valemos lo que en nuestra tierra no se nos reconoce. Parece ser cierto que nadie es profeta en su tierra.

¿Y qué opinamos los médicos de a pie? Los primeros MIR de Familia avanzaron contra corriente labrándose un camino para una especialidad muchas veces no entendida por los demás colegas, por la Administración e incluso por los pacientes. Con su esfuerzo han dado prestigio a una labor que hoy disfruta del reconocimiento profesional.

Los que llegamos por la vía homologada trabajamos levantando un sistema mientras nos formábamos en sus requerimientos con empeño. Todos construimos una primaria dinámica y resolutiva en sus labores asistenciales como docentes e investigadoras. Trabajamos todos codo con codo y sin diferencias. Y eso es lo que pedimos: una misma titulación, una misma tarea.