4/3/2009

 

Tribuna. Área única: en el filo del caos

 

El proyecto de área única de la Consejería de Sanidad de Madrid no tiene en cuenta que no siempre el dinero sigue al paciente ni que la competencia pública produce necesariamente eficiencia, y supone romper con la última oportunidad de un pacto autonómico por la sanidad, según el autor.

 

 

José R. Repullo-Labrador. Profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad 04/03/2009

 

 

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid está a punto de meterse y meternos en un nuevo charco, a la vista del documento Libre Elección y Área Única de Salud que se está presentando a directivos y técnicos del Sermas. Iniciar esta reforma ahora denota poca cortesía con los trabajos en curso de la Comisión de Estudio de los Sistemas de Gestión de los Servicios Sanitarios Públicos, cuyo intento de buscar un diagnóstico compartido entre fuerzas políticas parece poco apreciado y valorado a tenor de esta iniciativa en paralelo. El nuevo charco, cuando se analiza, puede llegar a ser un auténtico barrizal. Para empezar, detrás del discurso de libre elección el ciudadano no va a encontrar mejoras sustanciales respecto a lo que el sistema le ofrece ahora en atención primaria (desde 1993). Pero con el pretexto de aumentar marginalmente la capacidad de elección fuera de la zona básica (ámbito del centro de salud), el proyecto separa la atención médica de consulta de la de visita domiciliaria y salud comunitaria: mal comienzo para avanzar en el concepto clave de la integración.

La libre elección de hospital y especialista está mucho peor concebida y dibujada. En esencia, parece que cada año los contratos programa (acuerdos de gestión entre los hospitales y el Servicio Madrileño de Salud) determinan las zonas que le corresponderán a cada hospital, el cual recibirá su presupuesto capitativo según la población (ingreso fijo por persona asignada al hospital). Pero los pacientes, basándose en sus preferencias, tiempos de demora y encuestas de satisfacción, podrían decidir a qué hospital, servicio, y eventualmente especialista, desean acudir; el hospital elegido recibe un pago por parte del hospital de su zona de residencia (facturación inter-centros o "dinero sigue a paciente"). Cualquier persona sensata imaginará la complejidad y laboriosidad de todas estas transacciones.

Para complementar este esquema, se hacen desaparecer no sólo las 11 Gerencias de Atención Primaria de las Áreas de Salud sino también el propio concepto de áreas de salud, el modelo que en 1986 estableció la Ley General de Sanidad. Su función gerencial y gestora se haría en un gran ente centralizador y estandarizador, cuyo primer organigrama majestuoso ya se dibuja en una diapositiva, y en torno al cual deberían girar una miríada de centros de salud, esperando vanamente que este ente sea capaz de desarrollar respuestas adaptadas a la enorme diversidad de situaciones y problemas que la sanidad genera en cada ámbito y territorio. Parece inspirarse en la filosofía de un traje único para todos, una enternecedora fe en el taylorismo y la estandarización industrial, y una curiosa hibridación entre la filosofía liberal y el comando y control de aroma soviético. Lo que en todo caso sí que se abandona es la senda de las nuevas y viejas buenas ideas de integración, profesionalismo y trabajo en redes.

Las ingentes necesidades informáticas, informativas, económicas y de gestión de este modelo se despachan con frases optimistas y fechas temerarias. Por ejemplo, conseguir que en julio los datos de la historia clínica de primaria y especializada puedan estar disponibles y "sigan al paciente". Este objetivo, vital para cualquier modelo, podría ser un punto de encuentro: ¿por qué no empezar haciendo esta innovación en la que todos coincidimos y cuando la tengamos ya vemos cómo seguimos adelante?
Hay otro problema que no se ha tenido en cuenta: como aprendieron dolorosamente los británicos en la reforma de su sistema de salud en los años 90, lo de que "el dinero sigue al paciente" y que la "competencia pública produce eficiencia" son cosas que funcionan bien en el power point pero muy mal en la realidad.

Por ejemplo, los hospitales son estructuras muy complejas con costes fijos enormes, y por ello en el corto plazo es impracticable gestionar una disminución significativa de su presupuesto. Por eso los menos elegidos deben ser al final rescatados con dinero adicional para completar su presupuesto. Y un sistema donde los que van mal no pueden perder y los que van bien pueden ganar implica una espiral inflacionaria de actividad y costes (que es la que hizo insostenible a partir de 1995 la reforma de Thatcher y Major). Otro ejemplo para ver cómo vamos avanzando a contracorriente de las tendencias: en el Reino Unido, donde los centros de salud funcionan a modo de cooperativas médicas, desde los 90 han ido juntando sus estructuras de gestión (Primary Care Groups y Trusts) hasta construir de abajo arriba una especie de unidades gestoras para poblaciones de 100.000 habitantes, bastante equiparables a nuestras gerencias de primaria. Parece que fuera van construyendo en 15 años lo que aquí queremos destruir en pocos meses.

Un concepto improvisado
Este proyecto de área única tiene una conceptualización pobre, improvisada y profundamente desorientada; la parte que todos podemos suscribir, como los elementos declarativos de derechos y ventajas de la elección y autonomía del paciente, apenas ocultan la inmadurez técnica del proyecto. Porque cuando a nivel internacional lo que realmente preocupa es cómo integrar niveles y servicios en torno a pacientes (en especial los crónicos y frágiles), en Madrid se tiende a crear una especie de bazar caótico y desarticulado donde los pacientes van picoteando de un proveedor a otro, mimetizando los modelos de consumidor y los valores de mercado.

No se puede negar que la planificación y organización territorial tiene sus problemas y rigideces. Sin embargo, los que construimos la estructura de áreas de salud de Madrid nunca la hemos defendido como medio para encuadrar a la población (disciplinar la demanda), sino como instrumento para organizar racionalmente y articular el conjunto de centros, servicios y profesionales que deben coordinarse entre sí para dar respuestas integradas a las necesidades. Romper este modelo no sólo nos aleja de la Ley General de Sanidad, sino de los modelos de organizaciones sanitarias integradas, que hoy se experimentan en sistemas públicos y privados (incluido ese experimento valenciano de Alcira que tanto se admira desde la consejería de Madrid).
Si lo que se desea es ensanchar el marco de la libre elección, pongámonos a estudiar vías para realizarlo; podemos empezar por crear las infraestructuras de organización y tecnologías comunicación para que "la información siga al paciente" (historia clínica, receta electrónica, citación y gestión de agendas). O pilotemos el cambio deseado. Todo menos esta huida hacia delante, que no presenta las mínimas garantías para generar valor, minimizar los efectos adversos y gestionar el proceso de cambio de forma sensata.

Las autoridades sanitarias autonómicas deben reflexionar y meter en la nevera (mejor en el congelador) este proyecto. No sólo porque se incurre en grandes riesgos, contraviniendo el principio racional de la precaución, sino porque con él posiblemente se rompan las últimas oportunidades de un consenso y un pacto autonómico por la sanidad.