CASO CLINICO

ANDREA MILENA MALDONADO

Cod: 87052056975

DACCY DANERI PEREZ

Cod:

JESSICA ALEXANDRA ESTUPIÑAN

Cod: 1094242180

KATY NUÑEZ SANCHEZ

Cod: 88051160015

LUIS ALBERTO PEREZ

Cod:

YEIMMY KARYME MENDOZA

Cod: 60267942

YELICZA CABRERA INMUNA

Cod: 41060307

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DIAGNOSTICO

2006

Como datos positivos a la valoración de enfermería se identifica:

Señor Antonio de 56 años, con un peso de 90kg, mide 1.57cm, índices de masa corporal 36%.

Con una ingesta mínima de 4 comidas diarias, manifiesta “picotear”, no consume frutas ni verduras, le gusta el pan y los dulces; evita las grasas y las frituras.

Duerme tranquilo, acepta los problemas y se adapta a las situaciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:

• Déficit nutricional por exceso r/c aporte excesivo (carbohidratos y fibras).

• Riesgo de estreñimiento r/c malos hábitos alimentarios.

Fomento del ejercicio

Definición: Facilitar regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

- Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.

- Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.

- Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.

- Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

- Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y / o fisioterapeuta.

- Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.

- Instruir al paciente acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteración del programa de ejercicios.

- Instruir al paciente en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.

- Preparar al paciente en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.

- Enseñar al paciente técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.

- Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.

- Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

- Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.

- Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.

- Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.

Ayuda para disminuir el peso

Definición.- Facilitar la pérdida de peso corporal y /o grasa corporal.

- Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.

- Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.

- Establecer una meta de pérdida de peso semanal.

- Colocar la meta semanal escrita en un sitio estratégico.

- Pesar al paciente semanalmente.

- Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.

- Establecer un plan realista que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.

- Determinar los esquemas de alimentación actuales haciendo que el paciente lleve un diario de lo que come, cuándo y dónde.

- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.

- Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.

- Facilitar al paciente la participación en al menos una actividad de gasto energético tres veces en semana.

- Proporcionar información acerca de la cantidad de energía gastada con las actividades físicas especificadas.

- Ayudar en la selección de actividades de acuerdo con la cantidad de gasto energético deseada.

- Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.

- Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, disminución de calorías y de grasas, si procede.

- Fomentar el uso de sustitutos del azúcar, si procede.

- Recomendar la adopción de dietas que conduzcan a la consecución de objetivos de largo alcance.

- Enseñar a leer etiquetas al comprar alimentos para controlar la cantidad de grasa y calorías de dichos alimentos.

- Enseñar a calcular el porcentaje de grasa de los productos alimenticios.

- Enseñar a seleccionar comidas en restaurantes y reuniones sociales, coherentes con ingesta nutritiva y calórica planificada.

Manejo de la nutrición

Definición: Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

- Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.

- Determinar las preferencias de comidas del paciente.

- Determinar - en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.

- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

- Fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro, si procede.

- Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas), cuando sea preciso.

- Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.

- Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.

- Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.

- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.

- Realizar una selección de comidas.

- Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.

- Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.

- Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.

- Pesar al paciente a intervalos adecuados.

- Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto y/o que obtenga cuidados dentales.

- Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

- Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.

- Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.

- Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si es preciso. la influencia del consumo de alcohol sobre la ingestión de alimentos.

Modificación de la conducta

Definición: Promoción de un cambio de conducta.

- Determinar la motivación al cambio del paciente.

- Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.

- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

- Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la misma experiencia.

- Mantener una conducta coherente por parte del personal.

- Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.

- Responder dando seguridad en términos de sentimientos cuando se observe que el paciente está libre de síntomas y parezca relajado.

- Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente por cambiar su conducta.

- Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.

- Animar al paciente a que examine su propia conducta.

- Ayudar al paciente a identificar los más pequeños éxitos producidos.

- Identificar el problema del paciente en términos de conducta.

- Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos.

- Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conducta más pequeñas, mensurables (dejar de fumar: número de cigarrillos fumados).

- Utilizar periodos de tiempo específicos al medir las unidades de conducta (número de cigarrillos al día).

- Determinar si la conducta objetivo identificada deber ser aumentada, disminuida o aprendida.

- Tener en cuenta que resulta más sencillo aumentar una conducta que disminuirla.

- Establecer objetivos de conducta de forma escrita.

- Desarrollar un programa de cambio de conducta.

- Establecer un suceso guía de la conducta antes de iniciar el cambio.

- Animar al paciente a participar en el registro de conductas.

- Discutir el proceso de modificación de la conducta con el paciente / ser querido.

Acuerdo con el paciente

Definición: Negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico.

- Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades.

- Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.

- Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.

- Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que cree que espera el cuidador.

- Al ayudar al paciente a identificar las metas, evitar centrarse en el diagnóstico o proceso de enfermedad únicamente.

- Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse.

- Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo.

- Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.

- Explorar con el paciente las razones del éxito o la falta de éste.

Asesoramiento nutricional

Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

- Establecer la duración de relación de asesoramiento.

- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.

- Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

- Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.

- Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción de sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos, etc.

- Colocar material atractivo de guía de comidas en la habitación del paciente (la pirámide de guía de los alimentos).

Enseñanza: dieta prescrita

Definición: Preparación de un paciente para seguir una dieta prescrita.

- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.

- Conocer los sentimientos / actitud del paciente / ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.

- Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita.

- Explicar el propósito de la dieta.

- Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta.

- Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si resulta posible.

- Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.

- Informar al paciente de las posibles interacciones de fármacos / comida, si procede.

- Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.

- Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita.

- Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados.

- Observar la selección de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente.

- Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas.

- Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede.

- Recomendar un libro de cocina que incluya recetas coherentes con la dieta, si procede.

- Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.

- Remitir al paciente a un dietista / experto en nutrición, si es preciso.

- Incluir a la familia / ser querido, según el caso.

Manejo del estreñimiento / impactación

Definición: Prevención y alivio del estreñimiento / impactación.

- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

- Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.

- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.

- Vigilar la existencia de sonidos intestinales.

- Consultar con el médico acerca de aumento / disminución de la frecuencia de sonidos intestinales.

- Observar si hay signos y síntomas de ruptura intestinal y / o peritonitis.

- Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir, al paciente.

- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden se causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

- Establecer una pauta de aseo, si procede.

- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

- Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.

- Enseñar ala paciente / familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.

- Enseñar al paciente / familia a mantener un diario de comidas.

- Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede.

- Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes.

- Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación.

- Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.

- Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.

- Administrar laxantes o enemas, si procede.

- Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario.

- Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.

- Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

- Pesar al paciente regularmente.